You cannot pavlov yourself out of an eating disorder
Woher kommt die populäre Vorstellung unter jungen Frauen, dass frau sich eine Essstörung einfach abgewöhnen oder abtrainieren kann, wie sie derzeit in den sozialen Medine kursiert (und die ich kürzlich auch hier und hier aufgegriffen habe)?
Wie ist es zu erklären, dass sich immer mehr essgestörte Mädchen und Frauen in den sozialen Medien Recovery-Challenges stellen, all-in-gehen und sich dabei - sich selbst und anderen gegenüber - eines militärischen Vokabulars und Tonfalls bedienen?
Dieser Text macht sich auf die Suche nach Antworten.
Die Geburt der psychosomatischen Klinik aus dem Geist des Behaviorismus
Pavlov, das muss man zunächst wissen, ist - zusammen mit Watson, Thorndike und Skinner - einer der Väter des Behaviorismus, also jener psychologischen Strömung, die allein das sichtbare Verhalten des Menschen als relevant erachtet und dies mit kausalen Reiz-Reaktions-Ketten zu erklären sucht. Damit, den Menschen in Kausalketten zu legen, ist auch der Psychoanalyse in manchen Strömungen in fern, sofern diese auch eher ein deterministisches Bild vom Menschen verfolgen (aber bei weitem nicht alle!).
In den Sozialen Medien sind denn auch Beiträge darüber, DIE Ursache der Essstörung zu finden, äußerst beliebt und versprechen, dass sich bei erfolgreicher Suche und also Finden DER Ursache, die Kausalketten, die den essgestörten Menschen gefangen halten, quasi von selbst auflösen. Um ganz frei zu werden müsse frau sich dann nur noch ein bisschen umgewöhnen: et voila - sie ist geheilt. Das ist natürlich Unsinn. Der sich aber doch - zumindest in Anteilen - auf psychologisches Fachwissen berufen kann.
Der Pavlovsche Hund reagierte, wenn man seine Futtergabe hinreichend oft mit einem Signalton koppelte, fortan bereits auch schon beim alleinigen Signalton mit vermehrten Speichelfluss. ‚Er hatte gelernt, Reiz und Reaktion zu verknüpfen‘, so heißt es in psychologischen Lehrbüchern. Diese Erkenntnis kann man nun für weitere Konditionierung (Manipulation) von Verhalten mittels Belohnungs- und Bestrafungsplänen einsetzen, wissenschaftlich überprüfen und weiter verfeinern. So zeigen Tiere z.B. jenes Verhalten, für welches sie belohnt werden, häufiger und mit höherer Wahrscheinlichkeit als jenes, für das sie bestraft werden. Auf diese Weise können sie also ‚lernen‘ bzw. es sich 'angewöhnen' (lassen), sich gemäß den Wünschen des Experimentators zu verhalten.
Hunde handeln nicht – Menschen schon
Fatal war dann allerdings die unkritische Übertragung von der an Tierexperimenten gewonnen Ergebnisse auf den Menschen, die sich im Gegensatz zu Hunden ja nicht nur verhalten und reagieren, sondern auch handeln können.
Um hier kein Missverständnis aufkommen zu lassen:
„Natürlich funktioniert der Behaviorismus.“ (Auden, W.H., zitiert nach MacLeod, S., 1983, S. 26).
Das Tragische ist, dass er – und auf ihm aufbauende Modelle – viel zu gut funktioniert. Dass er in kurzer Zeit zahlreiche signifikante p-Werte (Studienergebnisse) und viel Evidenz für die auf ihm aufbauenden Therapiekonzepte produziert.
Doch eins nach dem anderen. Sehen wir uns zunächst das Zitat in voller Länge an:
„Natürlich funktioniert der Behaviorismus. Ebenso auch die Folter. Geben Sie mir einen ernsthaften, überzeugten Behavioristen, ein paar Drogen und einfache elektrische Vorrichtungen, und innerhalb von sechs Monaten bringe ich ihn dazu, öffentlich das Athanasianische Glaubensbekenntnis zu rezitieren.“ (ebda)
Belohnung und Bestrafung funktionieren. Dass dazu kein Nachdenken oder gar Verstehen mehr erforderlich ist, hatte man im Militär bereits auch schon um 1800 erkannt, als man den Drill einführte. Foucault (1977, S. 214) schreibt:
„Das Verhältnis des Zuchtmeisters zum Zögling läuft über Signale: es geht nicht um das Verstehen des Befehls, sondern um die Wahrnehmung des Signals und die alsbaldige Reaktion darauf entsprechend einem vorgegebenen Code. (…) es handelt sich um eine Dressurtechnik (…).“
Es ist diese (Dressur-)Technik, die sich vom Verstehen ab- und dem Reagieren auf Codes zuwendet; die durch den Behaviorismus wissenschaftlich fundiert wird und deren Geist (weil er so gut funktioniert) seitdem einen Siegeszug in der Psychologie und - durch 2. und 3. Wellen etwas modifiziert - auch in der Positiven Psychologie antritt (vgl. Brandt, 2019) und aktuell per Apps und anderer Mikrodispositiven fortwirkt. Statt Biopolitik ist Psychopolitik angesagt.
Einhergehend mit dem Siegeszug des Behaviorismus wurde sich im Übrigen zugleich von jenen Dimensionen, welche die Philosophie als die zentralen menschlichen Dimensionen ansieht – das subjektive, mitunter leibliche Erleben, Sprache, Existenzialität, Natalität etc. – abgewendet.
Nun soll dies im Weiteren keine Vorlesung über die Geburt der Mainstream-Psychologie aus dem Geist des Militärs, des Neoliberalismus und befreundeter Interessen werden (dies ist ja schon hinreichend bei Foucault (Wahnsinn und Gesellschaft, Überwachen und Strafen, etc.), Eva Illouz (Die Errettung der modernen Seele) oder auch in der sehr lesenswerten Streitschrift von Angelika Grubner Die Macht der Psychotherapie im Neoliberalismus, erschienen 2017 im Mandelbaum Verlag, nachzulesen).
Diese kurze Einführung in den Geist der Mainstream-Psychologie, wie ich sie derzeit begreife, ist aber dennoch wichtig, um die Beiträge der 'Pro-Recovery-Bewegung' in den sozialen Medien einordnen zu können, die ja nichts weiter als ein zu Ende Denken von Behaviorismus und simplifizierter Psychoanalyse sind. Insofern sie sich in ihrer Simplizität und Idiotie (wie soll man es sonst nennen?) selbst entlarven, ist zu hoffen und zu vermuten, dass sie wirkungslos im großen WWW verhallen.
Die realen Auswüchse und Konsequenzen des Behaviorismus sind indessen vor allem in den psychosomatischen Kliniken und Rehaeinrichtungen für Frauen mit Essstörungen spürbar.
Nicht die Reaktionen der Frauen ist krank, sondern Struktur & Geist der Klinik
Das Originalzitat, dass mir als Inspiration für die Überschrift diente, lautet denn auch:
“You cannot just pavlov the anorexia out of people via punishing them for not eating and rewarding them for eating.”
Und stammt aus einem Pro-Ana-Forum (Ana kurz für Anorexia/Magersucht).
Das Zitat ist dem Austausch zwischen fünf ehemals magersüchtigen, nun normal- und übergewichtigen Frauen, entnommen, die sich dort über ihre Klinikerfahrungen austauschen und auch noch 3-5 Jahre nach dem Klinikaufenthalt tief unglücklich mit der Gewichtszunahme sind und daher nun ihre ‚recovery‘ für beendet erklären. Von einem Rückfall ist in diesen Fällen wohl kaum zu sprechen, wenngleich es sicher in den Augen vieler Mediziner und Statistiker so erscheinen mag, da die Frauen ja nun aus dem Untergewicht raus sind, mithin auch essen - also die Kriterien für Magersucht nicht mehr erfüllen. In ihren Augen hat Pavlov funktioniert. Für die Frauen offenbar nicht.
Ich bezweifle, dass sich die Frauen je gesund gefühlt haben. Sie berichten davon, dass sie tatsächlich 'erfolgreich' gelernt haben, sich das Hungern abzutrainieren, aber sich ihr Leben dadurch nicht sonderlich verbessert hat. Die Stimmen im Kopf sind nicht leiser, sondern lauter geworden. Das Unwohlsein im und mit dem eigenen Körper hat zu- und nicht abgenommen. Auch nach 3, 10 oder 20 Jahren hat frau sich nicht daran gewöhnt.
Depressivität, sozialer Rückzug, scharfer Selbsthass und der unbedingte Kampf gegen die Kilos ist die Folge – nun noch unerbittlicher. Und nun auch begleitet von viel Scham, weil es diesmal - trotz gesteigertem Willen - kaum mehr zu schaffen ist. Statt geheilt zu sein, ist der Alptraum eingetreten und frau zu einer dicken Magersüchtigen geworden.
Für sie hat es nicht funktioniert, dass Verhalten zu ändern, ein bisschen an den Kognitionen herumzufeilen und zu lernen, Emotionen richtig aufzusagen.
Neben der Stimme, die zum abnehmen anhält ist durch die Klinik nun noch eine andere, nicht weniger herrische Stimme, die zum Essen drängt, hinzugekommen. Die Frau steht zerrissen und gelähmt dazwischen. Die eigene Stimme hat sie nicht gefunden. Aber das kann frau der Klinik auch gar nicht vorwerfen: schließlich geht es dort um die Normalisierung von Verhalten und nicht um das Verstehen eigener Impulse. Vielleicht hätte sie das nur gerne vor der Behandlung gewusst.
Gesunde Körper. Zerstörte Seelen.
Für jene, die noch nie in einer Psychosomatischen Klinik bzw. Rehaeinrichtung waren, sei hier eine kurze Beschreibung von Claire Beeken (1998, S.84) beigefügt, die exemplarisch für eine Vielzahl ähnlicher Erfahrungen steht:
„Dr. Pinto kommt in mein Zimmer. Er bringt eine Graphik mit, die aus zwei Achsen besteht – die eine zeigt das Gewicht, die andere irgendwelche Daten. Dr. Pinto zieht eine Linie quer über das Papier (…)“
und markiert auf dieser das von Claire zu erreichende Zielgewicht, das sie zu erreichen hat. Wenn sie dies nicht in der dafür zugestandenen Zeitspanne tut, werden ihr bestimmte ‚Privilegien‘ (das Verlassen der Klinik, das Empfangen von Besuchen etc.) entzogen. Claire schreibt weiter (1998, S.85):
„Das ist mein ‚behavioristisches Programm‘ und es funktioniert auf eine Art Belohnungs-/Bestrafungsprinzip. Es sieht so aus, als seien Dinge, die für mich immer selbstverständlich waren – etwa in einem eigenen Zimmer zu schlafen, im Krankenhausgarten zu spazieren, einkaufen zu gehen und Besucher zu empfangen – in Wahrheit Privilegien. Mein Fehler!“
Ein Fehler zu denken, man wäre ein Mensch!
Offenbar verliert frau diesen Status als Essgestörte nur allzu schnell, wenn sie sich weigert beim Konditionierungsprogramm für rationale animals mitzumachen. Doch wer kann sich dem Drill lange verweigern?! Zumal auf der anderen Seite der Tod wartet – der aber, wie auch die bedrohlichen Warnungen vor den Langezeitfolgen - und das sei an dieser Stelle nun auch einmal gesagt - manchmal auch als Druckmittel zur besseren 'Kooperation' eingesetzt wird. Mediziner und Statistiker müssen das tun. Und doch führt es auf PatientInnen-Seite oft dazu, sich trotz 6-8 mal Erbrechen pro Tag nicht krank genug zu fühlen, weil der Kalium Spiegel seit Monaten immer noch im grünen Bereich ist. Wann der Kaliumspiegel kippt, das Herz versagt etc. weiß niemand. Daher ist es gut, über die Folgen aufzuklären. Dramatisierung hilft hingegen niemandem weiter.
Wenn es um Leben und Tod geht, mögen manchen alle Mittel Recht sein. Andrerseits gilt es auch den Einzelfall ernst zu nehmen und genau zuzuhören. Wie zum Beispiel Birgit Kloth (1992, S. 21f):
"Wie oft habe ich diese Drohung ["Wenn du dich nicht von deiner Sucht befreist, wirst du sterben!"] hören müssen, dieses Druckmittel der Angst. Warum nur wollte niemand begreifen, daß der körperliche Tod mich weniger schreckte als ein Leben ohne meine Sucht. All die wohlgemeinten Hilfsmittel zu Suchtbekämpfung, die man mir aufdrängte, die Techniken, die ich lernte, die Maßnahmen, die ich anwandte, ich haßte sie (...). Ich brauchte Hilfe, keine Hilfsmittel."
Wenige Seiten weiter fragt sie (S. 48):
"Bedeutet Normalität in diesem Zusammenhang [einer Heilung, die verstanden wird als Wiedereingliederung in die Normalität der Gesellschaft, nicht aber als meine individuelle Genesung] nicht eine Verwechslung mit Gesundung? Möchte mir der Spezialist helfen, zu gesunden und nach meinen Möglichkeiten und Fähigkeiten zu leben? Oder möchte er sich selbst helfen, indem er mich und mein Verhalten, das normwidrig für ihn und in seiner Unverständlichkeit bedrohlich ist, wieder der Norm entsprechend funktionstüchtig machen?"
Während diese Aussagen für den Bereich der ambulanten Psychotherapie hoffentlich nur noch eingeschränkt gelten mögen, herrscht in den Kliniken, so meine ich, doch seit Jahrzehnten business as usal.
Warum ist dort beispielsweise auch das Ess-, Freizeit- und Bewegungsverhalten von Menschen, deren Gewicht sich nicht an der Schwelle zum Tod befindet, Objekt von Normalisierungsbestrebungen?
Wer es nicht schafft, sich an die in fast allen Kliniken obligatorischen '3 Mahlzeiten + 2-3 Snacks' zu halten, bekommt mehr oder weniger direkt signalisiert, falsch zu sein. Die Standards gelten als unhinterfragbare und über jede Kritik erhabene Normen. Wird doch Kritik geäußert, wird diese als pathologischer Wiederstand gebrandmarkt.
Auch das Bewegungs- und Freizeitverhalten, die Kognitionen und wohl bald auch die Emotionen werden anhand von Normen ausgerichtet. Wer sich nicht an Normen hält, ist nun mal a-normal. Wenn die a-Normalität jedoch aus freiem Willen heraus gewählt wird, ist sie dann noch krank? Wie steht es mit der Willensfreiheit bei Essstörungen?
Auch das Argument, dass es in einer Klinikgemeinschaft nun einmal bestimmte Normen geben müsse, an die sich alle halten, ist nicht in Stein gemeißelt, sofern viele der PatientInnen nicht Teil des Aushandlungsprozesses dieser Normen waren und individuelle Körperpraktiken schwerlich an Normen ausrichtbar sein können: es liegt im Charakter der Lust sich individuell zu gebärden.
Manchmal mag gar die Frage nahe liegen, ob es in Kliniken nicht so sehr um Heilung von Leid, sondern um dessen Administration und Verwaltung geht.
Fazit
Zweifellos funktioniert der Behaviorismus – bis er nicht mehr funktioniert, weil wir doch (noch) Menschen sind. Das zeigen die hohen ‚Rückfall-‘ und Mortalitätsraten. Und die im Geheimen und voller Scham geäußerten Erfahrungsberichte, die nicht von den Statistikern erfasst werden, weil in den 3-Monats-Follow-up-Studien doch alles prima erscheint und auf den Fragebögen, die richtigen Kreuzchen gesetzt werden. Manch eine hat tatsächlich Glück und findet nach der Klinik einen ambulanten Therapieplatz bei einem tollen Therapeuten oder begegnet der Liebe des Lebens, die auch schon so manche Heilung beschleunigt hat (und aufzeigt, welche Ingredienz bei der Behandlung nicht fehlen sollte - auch wenn sie schwerlich quantifizierbar und furchtbar ungerecht verteilt ist).
Ich bin mir bewusst, dass die Therapie von Essstörungen nicht einfach ist. Manchmal geht es wirklich um Leben und Tod. Manchmal auch um das Abwägen, welches Leben und welche Vorstellung vom guten Leben besser sind und inwiefern das die Patientinnen selbst entscheiden dürfen: Vielleicht ist Gesundheit, im Sinne eines Funktionierens in einem normalisierten Durchschnittsleben mit Durchschnittshunger zu standardisierten Küchenzeiten, nicht für Jede das höchste Ziel.
Umso wichtiger ist es daher, ethische - mitunter politische - Fragen in der psychologischen Behandlung zuzulassen und gezielt zu stellen: Wie und wozu soll und darf therapiert werden? Sollen psychosomatische Kliniken Besserungsanstalten für ungezogene Mädchen, Normalisierungsanstalten für widerspenstige Frauenkörper seien und in erster Linie der Administration von Leid dienen?
Wie müssten sie beschaffen sein, um wirkliche Orte der Heilung zu sein, die - statt der Ausrichtung an Normen - die individuelle Lebenskunst fördern?
Wenn meine Annahme zutrifft, dass Essstörungen mitunter Phänomene sind, die keine Reiz-Reaktions-Maschinen (mit Kognitionen und Emotionen in der black box), sondern Menschen betreffen, wäre es dann nicht höchste Zeit um das - mit Heidegger gesprochen - rechnende Denken zugunsten eines denken Denkens in den Hintergrund treten zu lassen?!
Denken Sie das nicht auch?
Literatur
Auden, W.H. (1970). A certain world. London: Faber & Faber. zit. nach: MacLeod, Sheila
(1983). Hungern, meine einzige Waffe. Kösel-Verlag
Beeken, Claire (1998). Mein Körper, mein Feind. Bastei-Verlag.
Brandt, Senta (2019). Das Unbehagen mit der Positiven Psychologie - Die Geburt der
Positiven Psychologie aus dem Geist der erlernten Hilflosigkeit. Wien: Unveröffentlichte
Masterarbeit.
Foucault, Michel (1977). Überwachen und Strafen - Die Geburt des Gefängnisses. Frankfurt:
Suhrkamp.
Kloth, Birgit (1992). Zum Kotzen. München: Wilhelm Heyne Verlag.